抗病之星
偏瘫患者肩痛的原因与治疗方法
2020-08-04 15:23:00
        偏瘫后肩痛最早两周出现,经典的发病在脑卒中后2-3月出现。最新的前瞻性研究提示:28%发生在两周,87%发生在两个月,病后半年80%患者的肩痛得到解决。
        不利影响:影响体位转换和转移,ADL下降;延缓上肢运动功能的恢复,妨碍康复治疗;心理障碍等。
 
肩关节的解剖特点
        肱骨头大,关节盂浅而小,肩关节可做各种较大幅度的运动。关节囊薄而松弛保证了肩关节的灵活性,能作屈 伸 收 展 旋内 旋外和环转运动。喙肩弓从上方保护肩关节和防止其向上脱位的作用。关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性,唯有囊下部无韧带和肌加强,最为薄弱,故肩关节脱位时,肱骨头常从下部脱出,脱向前下方。

肩肱节律
        肩关节外展时伴有肩胛骨旋转的节律性变化。在检查肩关节外展时,检查者通常需要从后面观察肩胛骨与肱骨的外展比例,即肩肱节律。在肩关节180°外展中,肱骨与肩胛骨的外展角度比率大概为2:1,即盂肱关节外展角度为120°,肩胛骨外展角度为60°。
       
        即当肩关节外展至30°或前屈至60°以前,肩胛骨是不旋转的,称为静止期。在此以后肩胛骨开始旋转,每外展15°,肩关节转10°,肩胛骨转5°,两者的比例为2:1。 当外展至90°以上时,每外展15°,肩关节转5°,肩胛骨转10°,两者的比例为1:2。 正常的肩胛胸臂有60度活动范围,肩肱关节有120度活动范围,两者总和为180度。 肩胛骨如固定不动,上臂只能主动抬起至90度,被动抬起至120度, 丧失肩胛骨活动时,其肩部活动至少减去正常活动的1/3。在肩关节前屈及外展时,肩胛骨和肱骨的运动同时进行。

肩痛的分类
运动时疼痛:被动活动上肢时或者某一体位时感疼痛,可明确疼痛部位。
安静时自发疼痛:夜间入睡或者长时间坐立站立时感广泛性疼痛,多伴有肩手综合征。
丘脑痛:脑血管病变致丘脑受损,造成的对侧半身感觉障碍、疼痛难忍。

肩痛的原因
 
       1.肩关节半脱位:对肩袖和上关节囊产生牵拉;持续牵拉腋神经,导致腋神经的电生理改变,甚至发生脱髓鞘和轴突病变,使患肩皮温降低、肌肉萎缩及肩痛。
 
肩关节半脱位≠肩痛
 
处理:先判断患者肌张力。
 
       ①早期良肢位指导摆放;三角吊带及肩托使用;轮椅、正确指导坐位和转移;床辅助设备应用等。充分前伸上举肩部。矫正肩胛骨姿势(向上向外朝鼻尖方向旋转肩胛骨)。保护和支持,避免牵拉患肢。
 
降低神经系统张力矫正脱位:坐位,不断增加侧屈颈部程度,减少代偿。
②刺激肩周围肌的活动和张力:挤压、拍打、刷擦、冰刺激等,诱发冈上肌、三角肌的活动等。
 
③保持无痛范围的关节活动:若有疼痛,表明有结构受累,应减少活动或给予支持。

肩痛的原因
       2.肩峰撞击综合征:异常的肌力或肌张力造成关节不能自主活动,肩胛骨的协调活动减弱,引起撞击和炎症。
 
       肩肱节律异常(肩胛骨后缩下沉,肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力),患者外展肩关节时,肩胛骨旋转延迟,导致肩峰和肱骨头的机械性挤压。被挤压的组织造成肌腱炎或滑囊炎而出现疼痛。
       如果外展上肢,肱骨必须能外旋,肱骨外旋不充分,由于内收内旋肌痉挛短缩或软瘫,运动时,肱骨大结节被喙肩弓阻挡撞击。
 
       冈上肌等肌肉收缩导致肱骨头下沉,肱骨头在盂内下沉不充分引起撞击。
 
       3.肩手综合征:反射性交感神经营养不良所致。
 
       机制:肩手泵功能障碍,腕关节异常屈曲或过度伸展,患侧输液,手外伤等。
 
       特点:患侧肩痛、腕手肿痛,皮温潮红、皮温升高,相应关节活动受限,被动活动时疼痛加重,后期可有骨质的破坏及软组织挛缩,最终导致上肢功能受限。
 
      需排除外伤感染及周围血管病。
 
      4.引起疼痛损伤的活动(错误运动方式)
 
      ●在活动中对上肢支持不当很容易损伤肩;
 
      ●抬起上肢而无肩胛骨旋转;
 
      ●被动运动时,肩胛骨没有呢进入正常位置,肱骨无外旋;
 
      ●患者自己不适当的牵拉动作;
 
     ●主动练习手臂上举时太剧烈;
 
     ●床与轮椅转移时,肩外展超过90度;
 
     ●从背后不正确地把患者提起;
 
     ●穿衣袖时拉患者上肢。
 
     5.肩袖损伤:早期弛缓性瘫痪,肩周肌肉松弛,不正确的体位和外力牵拉导致肩袖损伤;肩肱节律破坏,不恰当的肩关节活动,肩袖损伤。
 
     6.粘连性囊炎(冻结肩):因制定、滑膜炎或关节组织代谢性变化。临床表现:肩痛,外旋<20°,外展<60°。建议早期肩关节被动活动。
 
     7.中枢神经系统的作用:痛觉过敏或中枢痛。丘脑可发生神经胶质的变化和重构。
 
     8.周围神经病变:卡压致神经传导障碍,如臂丛的牵拉。
 
     9.老年性肩关节退行性病变。

肩痛的评估
① 疼痛的评估
② 肩关节的外形
③ 肩关节的活动度
④ 肩关节X线(MRI)
⑤ 肩部超声
⑥ 心理及情感
 
肩痛的治疗
 
积极预防,查找病因,对因处理
 
     1.良肢位摆放:仰卧、侧卧,坐位。吊带和黏贴带的使用(软瘫时用,痉挛时不用,转移和站立时用)。注意躯干姿势的调整。
 
     2.运动疗法:弛缓期和痉挛期(胸大肌牵伸)。无痛被动活动,活动和体位不引起疼痛或加重疼痛。做任何活动之前,一定要充分活动肩胛骨,肩胛骨前伸和上旋。活动上肢前,先松动肩胛骨。上肢活动最好从近端部分开始活动肩胛骨和肩,而非从远端抬起上肢。鼓励患侧卧位。
 
     3.抗痉挛药物的应用及肉毒毒素的应用。(如肩胛下肌)
 
     4.止痛药的应用及封闭注射治疗。
 
     5.辅助具及夹板的应用。
 
     6.传统康复和理疗。
 
     7.心理治疗...
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