偏瘫患者肩痛的原因与治疗方法
2020-08-04 15:23:00
偏瘫后肩痛最早两周出现，经典的发病在脑卒中后2-3月出现。最新的前瞻性研究提示：28%发生在两周，87%发生在两个月，病后半年80%患者的肩痛得到解决。
不利影响：影响体位转换和转移，ADL下降；延缓上肢运动功能的恢复，妨碍康复治疗；心理障碍等。
肩关节的解剖特点
肱骨头大，关节盂浅而小，肩关节可做各种较大幅度的运动。关节囊薄而松弛保证了肩关节的灵活性，能作屈 伸 收 展 旋内 旋外和环转运动。喙肩弓从上方保护肩关节和防止其向上脱位的作用。关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前下方。
肩肱节律
肩关节外展时伴有肩胛骨旋转的节律性变化。在检查肩关节外展时，检查者通常需要从后面观察肩胛骨与肱骨的外展比例，即肩肱节律。在肩关节180°外展中，肱骨与肩胛骨的外展角度比率大概为2:1，即盂肱关节外展角度为120°，肩胛骨外展角度为60°。
即当肩关节外展至30°或前屈至60°以前，肩胛骨是不旋转的，称为静止期。在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°，肩关节转10°，肩胛骨转5°，两者的比例为2：1。 当外展至90°以上时，每外展15°，肩关节转5°，肩胛骨转10°，两者的比例为1：2。 正常的肩胛胸臂有60度活动范围，肩肱关节有120度活动范围，两者总和为180度。 肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度， 丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。在肩关节前屈及外展时，肩胛骨和肱骨的运动同时进行。
即当肩关节外展至30°或前屈至60°以前，肩胛骨是不旋转的，称为静止期。在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°，肩关节转10°，肩胛骨转5°，两者的比例为2：1。 当外展至90°以上时，每外展15°，肩关节转5°，肩胛骨转10°，两者的比例为1：2。 正常的肩胛胸臂有60度活动范围，肩肱关节有120度活动范围，两者总和为180度。 肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度， 丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。在肩关节前屈及外展时，肩胛骨和肱骨的运动同时进行。
肩痛的分类
运动时疼痛：被动活动上肢时或者某一体位时感疼痛，可明确疼痛部位。
安静时自发疼痛：夜间入睡或者长时间坐立站立时感广泛性疼痛，多伴有肩手综合征。
丘脑痛：脑血管病变致丘脑受损，造成的对侧半身感觉障碍、疼痛难忍。
肩痛的原因
肩痛的原因
1.肩关节半脱位：对肩袖和上关节囊产生牵拉；持续牵拉腋神经，导致腋神经的电生理改变，甚至发生脱髓鞘和轴突病变，使患肩皮温降低、肌肉萎缩及肩痛。
肩关节半脱位≠肩痛
处理：先判断患者肌张力。
①早期良肢位指导摆放；三角吊带及肩托使用；轮椅、正确指导坐位和转移；床辅助设备应用等。充分前伸上举肩部。矫正肩胛骨姿势（向上向外朝鼻尖方向旋转肩胛骨）。保护和支持，避免牵拉患肢。
降低神经系统张力矫正脱位：坐位，不断增加侧屈颈部程度，减少代偿。
②刺激肩周围肌的活动和张力：挤压、拍打、刷擦、冰刺激等，诱发冈上肌、三角肌的活动等。
③保持无痛范围的关节活动：若有疼痛，表明有结构受累，应减少活动或给予支持。
肩痛的原因
2.肩峰撞击综合征：异常的肌力或肌张力造成关节不能自主活动，肩胛骨的协调活动减弱，引起撞击和炎症。
肩肱节律异常（肩胛骨后缩下沉，肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力），患者外展肩关节时，肩胛骨旋转延迟，导致肩峰和肱骨头的机械性挤压。被挤压的组织造成肌腱炎或滑囊炎而出现疼痛。
如果外展上肢，肱骨必须能外旋，肱骨外旋不充分，由于内收内旋肌痉挛短缩或软瘫，运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡撞击。
冈上肌等肌肉收缩导致肱骨头下沉，肱骨头在盂内下沉不充分引起撞击。
3.肩手综合征：反射性交感神经营养不良所致。
机制：肩手泵功能障碍，腕关节异常屈曲或过度伸展，患侧输液，手外伤等。
特点：患侧肩痛、腕手肿痛，皮温潮红、皮温升高，相应关节活动受限，被动活动时疼痛加重，后期可有骨质的破坏及软组织挛缩，最终导致上肢功能受限。
需排除外伤感染及周围血管病。
4.引起疼痛损伤的活动（错误运动方式）
●在活动中对上肢支持不当很容易损伤肩；
●抬起上肢而无肩胛骨旋转；
●被动运动时，肩胛骨没有呢进入正常位置，肱骨无外旋；
●患者自己不适当的牵拉动作；
●主动练习手臂上举时太剧烈；
●床与轮椅转移时，肩外展超过90度；
●从背后不正确地把患者提起；
●穿衣袖时拉患者上肢。
5.肩袖损伤：早期弛缓性瘫痪，肩周肌肉松弛，不正确的体位和外力牵拉导致肩袖损伤；肩肱节律破坏，不恰当的肩关节活动，肩袖损伤。
6.粘连性囊炎（冻结肩）：因制定、滑膜炎或关节组织代谢性变化。临床表现：肩痛，外旋＜20°，外展＜60°。建议早期肩关节被动活动。
7.中枢神经系统的作用：痛觉过敏或中枢痛。丘脑可发生神经胶质的变化和重构。
8.周围神经病变：卡压致神经传导障碍，如臂丛的牵拉。
9.老年性肩关节退行性病变。
肩痛的评估
① 疼痛的评估
② 肩关节的外形
③ 肩关节的活动度
④ 肩关节X线（MRI）
⑤ 肩部超声
⑥ 心理及情感
肩痛的治疗
积极预防，查找病因，对因处理
1.良肢位摆放：仰卧、侧卧，坐位。吊带和黏贴带的使用（软瘫时用，痉挛时不用，转移和站立时用）。注意躯干姿势的调整。
2.运动疗法：弛缓期和痉挛期（胸大肌牵伸）。无痛被动活动，活动和体位不引起疼痛或加重疼痛。做任何活动之前，一定要充分活动肩胛骨，肩胛骨前伸和上旋。活动上肢前，先松动肩胛骨。上肢活动最好从近端部分开始活动肩胛骨和肩，而非从远端抬起上肢。鼓励患侧卧位。
3.抗痉挛药物的应用及肉毒毒素的应用。（如肩胛下肌）
4.止痛药的应用及封闭注射治疗。
5.辅助具及夹板的应用。
6.传统康复和理疗。
7.心理治疗...
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